Fuerza de los tendones: Fascia, Canales Tendinomusculares y Artes Marciales Internas (Parte 5)

 

Por Tom Bisio https://www.internalartsinternational.com/

Traducido al español por Juanlu Cadenas de LLano Bajo
Artículo original AQUÍ

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Durante la publicación de las primeras cuatro partes de esta serie de artículos sobre la fascia, varias personas me escribieron preguntándome sobre el tratamiento de las lesiones crónicas de tejidos blandos. Los debates posteriores me impulsaron a escribir una continuación sobre cómo y por qué la medicina china y sus elementos relacionados con el Qi Gong y el Gong Fu podrían ser la opción principal para tratar las lesiones crónicas de dichos tejidos blandos.

 

Acupuntura

 

La Dra. Helen Langevin y sus colegas han realizado numerosos estudios sobre los posibles mecanismos de los efectos de la acupuntura en el sistema fascial. Estos hallazgos sugieren que la ubicación de los puntos de acupuntura, determinada empíricamente por los antiguos chinos, se basó en la palpación de ubicaciones discretas o “agujeros” donde la aguja puede acceder a mayores cantidades de tejido conectivo.

[1] Una aguja de acupuntura insertada en tejido subcutáneo de rata diseccionado revela que se puede producir una “espiral” de tejido visible con tan solo una vuelta de la aguja. Cuando la aguja se coloca plana sobre la superficie del tejido subcutáneo y luego se gira, el tejido tiende a adherirse y seguir la aguja giratoria 180 grados, momento en el que el tejido se adhiere a sí mismo y la rotación adicional da lugar a la formación de una espiral. [2]

Este enrollamiento crea un mecanismo en el cual hay una mayor fricción entre el tejido y la aguja, creando un fuerte acoplamiento mecánico del tejido y la aguja. La importancia de esto es que durante la manipulación puede haber un tirón en las fibras de colágeno, lo que resulta en la deformación de la matriz de tejido conectivo extracelular, que luego crea una amplia variedad de efectos “descendentes” de la aguja. Estos efectos incluyen la contracción celular, la expresión genética, la secreción de factores paracrinos o autocrinos y la neuromodulación de la entrada sensorial aferente. Además, estos efectos pueden ser prolongados, lo que podría explicar la capacidad de la acupuntura para estimular efectos terapéuticos que duran días, semanas o incluso más tiempo. [3]

Secuencialmente a estos hallazgos, se realizó un estudio de microscopía electrónica de residuos encontrados en agujas de acupuntura después de la inserción, manipulación y extracción en humanos, que reveló que las fibras elásticas y de colágeno estaban entrelazadas alrededor de la aguja. Juntas, estas observaciones apoyan la hipótesis de que el tejido conectivo se enrolla alrededor de la aguja durante la rotación de la aguja. [4]

Los estudios sobre los cambios celulares durante la acupuntura sugieren que la manipulación de la aguja de acupuntura crea una señal mecánica y que esta señal puede inducir reordenamientos del citoesqueleto intracelular en los fibroblastos y posiblemente en otras células presentes en el tejido conjuntivo, como las células endoteliales capilares. Se ha demostrado que la reorganización del citoesqueleto en respuesta a señales de carga mecánica induce la contracción celular, la migración y la síntesis de proteínas. Otros efectos poderosos también parecen ocurrir. [5] Durante la manipulación de la aguja, los fibroblastos que fabrican tejido conjuntivo y dictan cómo se secreta el colágeno cambian de forma. A medida que el tejido se estira, los fibroblastos se expanden. A medida que se expanden, los fibroblastos liberan moléculas que incluyen ATP en el tejido, lo que puede tener un papel en la señalización dentro del tejido. [6]

La manipulación de la aguja de acupuntura puede causar una amplia variedad de mecanorreceptores sensoriales y/o nociceptores (los receptores del dolor son nociceptores).

La importancia de este efecto es que 1) la deformación de la matriz del tejido conectivo no puede estar restringida al área de la aguja, sino que puede extenderse a lo largo de los planos intersticiales del tejido conectivo; 2) una onda de activación del receptor sensorial que se produce en segundos o minutos puede seguir simultáneamente la señal mecánica alejándose del sitio de la aguja; 3) una segunda ola de activación celular seguida de expresión génica alterada, síntesis de proteínas y modificación de la matriz extracelular, puede ocurrir después de un cierto tiempo de retraso y de horas o días; y 4) la estimulación posterior de estos receptores sensoriales del tejido conectivo por el movimiento del cuerpo puede ser modulada por esta secuencia de eventos. [7]

Mi propia experiencia con la acupuntura durante más de 30 años de práctica y enseñanza es que la acupuntura puede producir cambios notablemente rápidos en el tejido y en la función corporal. Los acupuntores que trabajan los puntos apropiados a menudo logran resultados rápidos. Algunos ejemplos de esto que ocurren regularmente en un entorno clínico son:

  • Un ritmo cardíaco irregular que vuelve a la normalidad en un minuto.
  • Estreñimiento de varios días o incluso semanas aliviado durante un solo tratamiento. La persona se levanta de la mesa y tiene que ir al baño.
  • Tobillos torcidos inflamados como una pelota de sóftbol que se reduce lentamente ante los ojos de todos en 10 minutos.
  • Pinchar a través de capas de fascia o a través de planos fasciales que se sufren espasmos y el tejido se relaja rápidamente y vuelve a su lugar
  • Punción en tobillo de vb40 a r6 (con el tobillo bajo la tracción para liberar el ligamento talocalcáneo interóseo y el tobillo vuelve a alinearse con una técnica muy suave de Zheng Gu (“Corregir el hueso”).
  • La punción a través de la membrana interósea de la parte inferior de la pierna permite que una fractura en espiral de la tibia prácticamente se auto realinee.

Estos no son acontecimientos extraordinarios. Ocurren con cierta regularidad en la práctica clínica.

Curiosamente, la investigación moderna sobre meridianos y puntos de acupresión muestra que los meridianos y los puntos en que se ubican generalmente se encuentran entre dos músculos en los surcos y los planos del tejido conectivo que separan los músculos. La probabilidad de que una aguja de acupuntura penetre más profundamente en el tejido blando es mayor en estas ubicaciones.

Estos hallazgos sugieren que la ubicación de los puntos de acupuntura, determinada empíricamente por los antiguos chinos, se basó en la palpación de ubicaciones especificas o “agujeros” donde la aguja puede acceder a mayores cantidades de tejido conectivo. [8]

Hemos descubierto que punzar en los planos de la fascia o en los surcos de los músculos relaja consecuentemente los tejidos a través de los cuales pasa la aguja. Esto no solo ocurre localmente en el camino exacto de las fibras que toca la aguja, sino que puede propagarse hacia afuera desde la aguja o más allá de la punta de la misma. La punción a través de los planos de la fascia se puede hacer siguiendo la dirección de la fascia como en la punción de la línea del arreglahuesos Hua Tuo Jia Ji (fuera de la línea normal de Hua Tuo Jia Ji donde las cabezas de las costillas se articulan con el proceso transversal de las vértebras), o a través de planos de fascia como en la punción de una curva alrededor del cuello que comienza en los puntos Bai Lao del cuello.

Una nueva investigación interesante sobre las lesiones de los tejidos blandos muestra que cuando hay una lesión, comienza una respuesta inflamatoria en el tejido conectivo. Los fibroblastos atraen a las células inflamatorias para curar la lesión (esto también ocurre con cortes y heridas). Se lanza un programa inflamatorio que cura la herida y reconstruye el colágeno y el tejido conectivo. Sin embargo, si las células inflamatorias permanecen en el tejido, una situación en la que hay una inflamación crónica, los fibroblastos secretan cada vez más tejido y luego el área lesionada puede volverse fibrótica. Helene Langevin relata que los estudios de ultrasonido en personas con dolor lumbar crónico muestran que el tejido conectivo en la espalda es más grueso y menos móvil que el tejido conectivo normal. [9]

La acupuntura es uno de los tratamientos entre los que elegir para las lesiones crónicas debido a su capacidad para penetrar y liberar el tejido de unión, el tejido fibrótico e incluso las adherencias del tejido cicatricial, así como para relajar y alinear los ligamentos, los tendones y los músculos. Probablemente, parte de esto se debe al hecho de que los canales y colaterales siguen los planos de la fascia y el tejido conectivo y debido a la conexión entre los Canales de tendón musculoso (Meridiano Tendinomuscular) y la fascia.

 

Tui Na y la Terapia Herbal Externa

 

Las técnicas y manipulaciones de la mano de Tui na proporcionan muchas formas de modular el tejido: huesos, músculos, articulaciones, tendones, ligamentos o tejidos conectivos. Cada técnica de mano envía una “onda” diferente al cuerpo que penetra a diferentes profundidades y afecta a los humores y sustratos del tejido de manera diferente. Por ejemplo, Pellizcar (Qian Fa) separa el tejido blando del hueso y lo hace más lento para entrar en el espacio relativamente vacío. Luego, el tejido cae, empujando el Qi y la sangre hacia el siguiente segmento de tejido blando. Empujar (Tui Fa), por otro lado, impulsa una onda de Qi, sangre y fluidos corporales a través del tejido blando, mientras que Enrollar (Gun Fa), envía una onda ondulante a través del músculo y el tejido conectivo. Estas técnicas son parte de los protocolos para el tejido fibrótico que está “inflamado” de forma crónica. Algunas técnicas de mano como empujar también están diseñadas para realinear las fibras o paquetes de fibras dentro de los músculos y la fascia.

Las técnicas de Zheng Gu (ajuste óseo china) realinean los músculos, huesos y tendones. Esta realineación abre los canales y los colaterales. No es raro que Zheng Gu cree inmediatamente una gran mejora en las lesiones crónicas. Un ejemplo es una lesión de “rodilla” que resultó ser una desalineación del músculo cuádriceps. Un tratamiento de acupuntura simple seguido de una manipulación de la rodilla devolvió el músculo a su trayectoria normal. De manera similar, muchas personas sufren de dolor crónico en la cadera que se debe a una simple desalineación de la cadera. Esto afecta su marcha y causa dolor crónico. En muchos de estos casos, ajustar la cadera rompe las adherencias y reesatablece el tejido blando a su alineación y funcionamiento normales.

Muchos de los emplastos y cataplasmas aplicados externamente, así como las pomadas y los linimentos utilizados en la medicina china también restauran la circulación normal y evitan la acumulación de subproductos inflamatorios que interfieren con la circulación normal, lo que lleva a la producción de granulaciones en el tejido y en los tejidos fibrosos engrosados. Estas hierbas medicinales de aplicación externa son fáciles de usar y, junto con la acupuntura, los métodos Tui Na y Zhen Gu pueden ayudar a devolver el tejido conectivo lesionado a su estado flexible normal. Una terapia externa particularmente interesante se llama terapia de planchado: las hierbas se cocinan y se colocan en una bolsa blanda, a veces con “arena de hierro” caliente y los tejidos se planchan con esta bolsa. Esto permite que los ingredientes herbales, que mejoran la circulación local y relajan los espasmos y la unión, penetren en los tejidos locales, mientras que la acción del planchado simultáneamente alinea y “elimina” literalmente las anomalías de la fascia.

El Zang Fu Tui Na (Tui Na Regulador de Órganos) es otro método de tratamiento que funciona indirectamente con la fascia que suspende y envuelve los órganos internos. Las cadenas faciales que conectan y suspenden los órganos también se conectan a las articulaciones, tendones, ligamentos y músculos. Estos tejidos tienen efectos globales en el cuerpo. El hígado y el saco pericárdico se conectan con el cuello y, a menudo, forman parte de un patrón de dolor crónico de cuello. De manera similar, los enlaces fasciales en el sistema suspensor del hígado están comúnmente involucrados con el dolor en el hombro derecho. En este sistema, el “desenrrollaje” de las uniones fasciales en los tejidos que suspenden el pericardio o el hígado puede ser un factor clave para cambiar los patrones de cuello y hombro en los que el tejido blando está rígido. Estas ideas se vinculan con el concepto de tensegridad: Una desalineación o tensión anormal en una parte de la estructura afectará a toda la estructura. Por lo tanto, liberar la tensión o la desalineación en un área puede producir efectos globales perceptibles.

Fascia y la “Memoria del Tejido”

 

Algunos profesionales del trabajo corporal han propuesto la idea de que la memoria se almacena en el tejido blando, en la fascia. Es común en la práctica clínica ver una “rodilla mala” que nunca puede “recordar” su orientación y función de cuando la rodilla estaba bien. La rodilla mejora con el tratamiento, pero nunca vuelve a como cuando estaba bien, incluso cuando hay poco daño orgánico significativo.

De acuerdo con el modelo de tensegridad, todo el cuerpo es una matriz viscoelástica tridimensional, equilibrada por un sistema integrado de fuerzas de tensión y compresión en equilibrio dinámico. Los estudios también han demostrado que la fascia parece tener tanto las propiedades de un conductor líquido coloide como de una estructura cristalina. Esto significa que la fascia parece tener propiedades en común con un sistema generador de cristal, debido a la polaridad dentro de su estructura molecular. De ahí la capacidad de la fascia para generar piezoelectricidad y conducir corrientes directas, así como vibraciones. La disposición ordenada de las fibras de colágeno en un sistema de arreglos cristalinos produce oscilaciones que pueden moverse rápidamente a través de la matriz viva. [10]

Las fuerzas mecánicas que actúan sobre el ambiente interno y/o externo, como en las posturas, movimientos y tensiones, dictan los sitios donde se deposita el colágeno. Por lo tanto, se crea una “memoria de tensión” en una arquitectura particular de tejido conectivo formada por fibras de colágeno orientadas. Esta capacidad parece estar presente no solo en la red de colágeno sino también en las fibras de elastina y en varias células en todo el tejido conectivo: fibroblastos, mastocitos, células plasmáticas y células grasas. Como estas son células relativamente duraderas y de larga duración, pueden representar un tipo de “memoria a largo plazo” de la matriz. [11]

Por lo tanto, se puede proponer que la liberación manual de tensiones y ligaduras fasciales mediante la vibración, el masaje, la acupuntura, etc., puede estimular los mecanorreceptores fasciales que envían señales a través de esta matriz unificada, creando efectos en muchos niveles: eléctrico, mecánico, neurológico y químico. El ejercicio, el estiramiento y los “ejercicios internos” como los que se practican en las artes marciales internas también pueden modificar y cambiar los “recuerdos” almacenados en la fascia.

Estirar

 

La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la idea de que el estiramiento ayuda a reducir la posibilidad de lesiones y que el estiramiento regular puede reducir el dolor y la rigidez. Las preguntas que surgen cada vez más sobre el estiramiento son: ¿Qué tipo de estiramiento? ¿Con qué frecuencia? ¿Antes o después de otro ejercicio o de actividades deportivas?

Cada vez hay más evidencia y acuerdo en que el estiramiento antes de correr o las actividades deportivas no sólo no son útiles, sino que también pueden ser perjudiciales. El Dr. Ian Shrier realizó un análisis sistémico de 24 estudios sobre estiramientos. Su conclusión:

Hay muchas maneras diferentes de estirar. El estiramiento estático se utilizó en la mayoría de los estudios, pero también se observaron los efectos con el estiramiento FNP (Estiramiento de Facilitación Neuromuscular Propioceptivo). El estiramiento dinámico es una combinación de estiramiento y calentamiento (es decir, el músculo se contrae). Esta revisión hallo que los efectos fueron consistentes en los diferentes modos de estiramiento para la fuerza isométrica, el par isocinético y la altura de salto. Aunque los diferentes modos de estiramiento en la ejecución produjeron resultados conflictivos, otra diferencia metodológica fue la duración del estiramiento, siendo que el estiramiento durante mayor tiempo produjo peores resultados. 24 estudios. [12]

Cada vez más, la investigación fascial actual parece indicar que el “estiramiento dinámico” o el “estiramiento de rebote”, la corriente principal en cuanto a los ejercicios de calentamiento hace muchos años puede entrenar la fascia más eficazmente que los métodos estáticos de estiramiento que se recomiendan a menudo.

Aunque el estiramiento inmediatamente antes de la competición puede ser contraproducente, parece que el uso regular y prolongado de dicho estiramiento dinámico puede influir positivamente en la arquitectura del tejido conectivo, ya que se vuelve más elástico cuando se realiza correctamente. De hecho, cuando se practica con regularidad, el estiramiento tanto estático como dinámico ha demostrado mejoras a largo plazo en la fuerza, altura en el salto y velocidad. [13]

Un estudio sobre estiramiento comparó tres enfoques de estiramiento: 1) Estiramiento estático del cuádriceps; 2) Estiramiento FNP del cuádriceps: contrae brevemente el músculo contra la resistencia y luego lo estira y 3) Estiramiento dinámico, que consiste en un ejercicio de “patada al trasero”, en el que se permanece de pie mientras se lleva individualmente el talón de cada pie hacia las nalgas de forma repetitiva y alterna. Los incrementos porcentuales en la potencia del extensor de rodilla mostraron que el protocolo de estiramiento dinámico resultó en incrementos porcentuales significativamente mayores que para cualquiera de los otros protocolos o los controles.

Los autores de este estudio especulan que los fenómenos neuromusculares provocados por un estiramiento dinámico – la potenciación de la activación posterior después de la fuerza contráctil y el aumento de la actividad neural en las raíces dorsales espinales después de las contracciones musculares (descarga sensorial posterior a la activación) puede conducir a una respuesta más rápida y enérgica por parte de músculo siendo activado. [14]

Schleip y Mueller señalan que los diferentes estilos de estiramiento parecen alcanzar diferentes componentes del tejido fascial. El peso clásico estira y fortalece los tejidos fasciales, que se organizan en serie con las fibras musculares activas, al mismo tiempo que estiran y estimulan las fibras transversales que atraviesan la envoltura muscular, pero hay poco efecto sobre la fascia extra-muscular o las fibras fasciales e intramusculares que se disponen en paralelo a las fibras musculares activas.

En contraste, los estiramientos clásicos de Hatha Yoga tienen poco efecto sobre esos tejidos fasciales, que están dispuestos en serie con las fibras musculares. Sin embargo, parecen estimular las fascias extra musculares y las fascias intramusculares orientadas en paralelo a las fibras musculares. Los patrones dinámicos de carga muscular en los que el músculo se activa brevemente en su posición alargada (carga cíclica) promete ser la forma más completa de estimular los tejidos fasciales. Con este tipo de entrenamiento, el aumento en la producción de colágeno se produce incluso con unas pocas repeticiones. [15]

En un interesante estudio sobre el efecto del estiramiento en la inflamación de tejidos blandos en ratas, se encontró que la inflamación inducida del tejido conjuntivo en la rata caracterizada por la infiltración de macrófagos aumentaba la sensibilidad mecánica local y también la forma de andar deficiente. Con la técnica de estiramiento utilizada en este estudio, el animal era parcialmente suspendido por la cola y se les tiraba lentamente hacia atrás mientras se agarraban al borde de la mesa con sus patas delanteras. Esto motivaba a las ratas a estirar la longitud total de su cuerpo, manteniendo una posición de estiramiento que estaba ligeramente más allá de su rango de movimiento habitual. Las ratas se sometieron a ecografía y análisis e histología y pruebas de macrófagos.

El andar deficiente, la sensibilidad mecánica local y la infiltración de macrófagos en los tejidos conjuntivos mejoraron al estirar los tejidos. Los marcadores de inflamación se redujeron a través del estiramiento. [16] Los autores subrayan que:

El modelo roedor de estiramiento “activo” no pretendía simular un tratamiento de estiramiento clínico que se pueda aplicar directamente a los humanos. Por ejemplo, la duración del estiramiento en el estudio (10 minutos) es más larga que la que se usa normalmente en la terapia física o el yoga. Por lo tanto, será importante en estudios posteriores para determinar la duración más corta del estiramiento que pueda tener efectos pro resolución. Por otro lado, la posición adoptada por las ratas durante el estiramiento activo, con el tirón de la fascia toracicolumbar resultante de la extensión simultánea de las extremidades anteriores y posteriores, es notablemente similar a algunos ejercicios básicos de yoga y de ejercicios del “core/centro”. [17]

Irwin y Olmstead descubrieron que ejercicios como el Tai Ji Quan, que tiene componentes de carga cíclica, estiramiento y meditación, disminuyen los niveles de citoquinas proinflamatorias circulantes en adultos mayores con riesgo de trastornos inflamatorios. [18]

En general, la mayoría de los expertos en fascia abogan por una combinación de estilos de estiramiento: estático y dinámico (elástico) y cambio del ángulo de estiramiento para acceder a diferentes planos fasciales. Por ejemplo, en el “estiramiento del gato” clásico, uno se arrodilla para estirar la cadena del tejido conectivo posterior desde las yemas de los dedos hasta los isquiones y desde el coxis hasta los talones y la parte superior de la cabeza. Al girar levemente y cambiar el ángulo del estiramiento, se puede afectar diferentes partes de esta cadena, incluida la cadena frontal que va desde el hueso púbico hasta la barbilla.

De manera similar, en el ejercicio de Nei Jia llamado el estiramiento Phoenix (ver Cómo Curé mi Dolor de Espalda Baja con el estiramiento del fénix) o en el ejercicio Xing Yi Nei Gong llamado Fortalecimiento de los Meridianos Frotando las Rodillas y Estirando el Cuerpo, se hacen pequeños ajustes en conjunción con llevar la respiración a la espalda baja y el sacro, cambiando así los planos fasciales que están siendo afectados. Además, llevar la respiración a la espalda baja y en el sacro aumenta la presión intraabdominal, agregando otras dimensiones al estiramiento.

Fortalecimiento de los Meridianos Frotando las Rodillas y Estirando el Cuerpo

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El trabajo de Pete Egoscue también es interesante a este respecto, ya que recomienda estiramientos posicionales que puedan mantenerse en algunos casos hasta 20 minutos para liberar las restricciones de los tejidos blandos. [19] El Ejercicio de Estiramiento de Espalda  para realinear el cuello utiliza un principio similar al del trabajo del Egoscue. Egoscue recomienda el estiramiento posicional que se muestra a continuación para ayudar a alinear y desbloquear los músculos de la cadera y la ingle. [20]

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Notas:

[1] Relationship of Acupuncture Points and Meridians to Connective Tissue Planes.” Helene M. Langevin* and Jason A. Yandow. The Anatomical Record (New Anat) 269: 257-265, 2002.

[2] Ibid.

[3] “Biomechanical response to acupuncture needling in humans” Helene m. Langevin, David L. Churchill (Journal of Apllied Physiology 91: 2471–2478, 2001.

[4] “Mechanical signaling through connective tissue: a mechanism for the therapeutic effect of acupuncture” Helene m. Langevin, David L. Churchill and Marilyn J. Cipolla (Department of Neurology, University of Vermont, Burlington, Vermont) FASEB J. 15, 2275–2282 (2001).

[5] Ibid.

[6] Interview with Helene Langevin https://oshercenter.org/2017/09/18/acutalks-interviews-dr-helene-langevin-connective-tissue-plays-role-acupuncture/

[7] Mechanical signaling through connective tissue: a mechanism for the therapeutic effect of acupuncture.” Helene m. Langevin, David L. Churchill and Marilyn J. Cipolla.

[8] Interview with Helene Langevin https://oshercenter.org/2017/09/18/acutalks-interviews-dr-helene-langevin-connective-tissue-plays-role-acupuncture/

[9] Ibid.

[10] Does Fascia Hold Memories” Journal of Bodywork and Movement Therapies (2014) 18, p. 259-265.

[11] Ibid.

[12] “Does Stretching Improve Performance: A systemic and Critical Review of the Literature.” Ian Shrier, MD, PhD. Clinical Journal of Sports Medicine. Volume 14, No. 5, Sep. 2004.

[13] Ibid.

[14] “Acute Effects of Static, Dynamic, and Proprioceptive Neuromuscular Facilitation” Stretching on Muscle Power in Women. Mateus E. Manoel et als. The Journal of Strength and Conditioning Research (Volume 22 No. 5, September 2008).

[15] Training Principles for Fascial Connective Tissues: Scientific Foundation and Suggested Practical Applications. Robert Schleip, PhD, MA and Divo Gitta Mueller, HP (Journal of Bodywork and Movement Therapies (2012) xx, p1-13.

[16] Stretching of the Back Improves Gait, Mechanical Sensitivity and Connective Tissue Inflammation in a Rodent Model” Sarah M. Cory et als Plos One (January 2012, Volume 7: Issue 1, e29831)

[17] “Stretching Impacts Inflammation Resolution in Connective Tissue.” Lisbeth Berrueta, Igla Muskaj, Helene M. Langevin et als. Journal of Cell Physiology (2016, July 231(7) 1621-1627 doi: 10 1002/j 25263) p. 1621-1627.

[18] “Mitigating cellular inflammation in older adults: a randomized controlled trial of Tai Chi Chih” M.R. Irwin, R. Olmstead. The American Journal of Geriatric Psychiatry 2012;20(9):764–772.

[19] Pain Free: A Revolutionary Method for Stopping Chronic Pain (New York: Bantam Books 1998).

[20] Ibid, p. 72.

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